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Pedir Una Song of Love

Si su hijo es de 21 o más joven y está luchando contra un reto médico serio físico o emocional,
usted puede solicitar una "canción de amor" gratis rellenando el siguiente formulario.

Además, puede descargar este formulario por correo electrónico, fax o correo pinchando aquí.
(No todos los navegadores de Firefox soporte archivos PDF interactivos. Si este es el caso solo Descargue el formulario, llenarlo y por correo electrónico a: sara@songsoflove.org.)
 

(Todos los campos con un * son obligatorios y deben rellenarse.
Asegúrese que completamente se llena antes de presentarlo.)

 
 

NOMBRE*    EDAD*   EL GENERO* VarónHembra

INTERESES ESPECIALES, PASATI EMPOS (HOBBY), COSAS FAVORITAS*


OTROS DATOS* (FAMILIARES, AMIGOS, MASCOTAS, MUSICA FAVORITA, ETC.)


FAVOR DE ESCRIBIR LOS NOMBRES EN FORMA FONÉTICA PARA AJUDAR CON SU PRONUNCIACIÓN CORRECTA:


Envíe una foto si es posible. Ud. recibirá el CD de la canción aproximadamente 4 a 8 semanas despues que recibimos su pedido.
Las canciones se pueden grabar en cualquier idioma. En un caso especial, avísenos, y la canción será grabada lo antes posible.


Centro Médico*

Ciudad*    Estado*    Teléfono* (Incluya el código de área)

Si un país diferente, por favor agregue la dirección completa a continuación:


Nombre De Contacto*

Nombre De Título*

Nombre De Email

Diagnóstico Del Niño*    Marque la casilla si el niño está en el hospital.


Información sobre el padre o Tutor Legal

Nombre*   Dirección*    Ciudad*   Estado*   Código Postal*

Teléfono* (Incluya el código de área)    Email*

Si un país diferente, por favor agregue la dirección completa a continuación:


Donde debe enviarse la canción?   Compruebe si la dirección es la misma como padre o Tutor Legal.
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¿Cómo te enteraste de Songs Of Love?* (Por favor elija uno)Mensajero de MúsicaHospitalAmigo/FamiliarTelevisión/EmisoraInternetRevista/Periódico


PERMISO DE PUBLICIDAD: Yo, el firmante, le concedo al Songs of Love Foundation (Songs of Love) el derecho y privilegio de usar mi nombre, imagen, fotografia, voz y biografia, y la “Canción del Amor” (“Song of Love”) escrita para el niño susodicho, de la forma que Songs of Love juzga apropiada (incluyendo pero no limitado a la recaudación de donativos) para promover y dar publicidad a Songs of Love y sus actividades caritativas.

Nombre del padre o tutor*   Nombre del menor*    Marque esta casilla si no desea publicidad.

Firma Digital*   Fecha* (Mes / Día / Año ex. 11/10/2008)

Si es posible, POR FAVOR, sube una foto del niño abajo (max:10mb)


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